Neurocirurgia, Cirurgia da coluna e tratamento da Dor

Doenças da coluna vertebral

Dores crônicas

Doenças do crânio

Hérnia de disco

O disco intervertebral é uma estrutura composta por uma parte central (núcleo pulposo) que é envolvida por um anel fibroso, e fica localizado entre as vértebras desde a segunda vértebra cervical até a quinta vértebra lombar.

A hérnia de disco ocorre quando há um enfraquecimento no ânulo fibroso com consequente extravasamento do núcleo pulposo para a região posterior ou póstero-lateral, que comprime a raiz nervosa ou a medula espinhal contra o osso da vértebra.

As hérnias discais podem ser cervicais, torácicas ou lombares.

A hérnia discal cervical (HDC) pode ocasionar compressão tanto de uma raiz cervical quanto da medula espinhal cervical. Quando há compressão radicular os sintomas usuais são cervicobraquialgia (dor na coluna cervical com irradiação para um ou ambos os braços seguindo o trajeto inervado pela raiz comprimida), parestesia (dormência / formigamento) ou paresia (fraqueza em músculo inervado pela raiz acometida). Já nos casos com compressão medular ocorre uma outra doença chamada de mielopatia cervical espondilótica (MCE).

A hérnia discal torácica é menos comum que a cervical e a lombar. Assim como a HDC, pode haver compressão tanto da raiz nervosa (dor na coluna torácica irradiada para a face anterior do tórax ou abdome) quanto medular (fraqueza ou paralisia dos membros inferiores e alteração do controle da bexiga e intestino).

A hérnia discal lombar (HDL) sempre comprime a raiz nervosa, provocando lombociatalgia (dor lombar com irradiação para as pernas seguindo o trajeto de inervação da raiz acometida), parestesia (dormência / formigamento) ou paresia (fraqueza em músculo inervado pela raiz acometida). A HDL nunca comprime a medula, portanto não há risco de paraplegia. Em caso de hérnias muito grandes pode haver alteração da sensibilidade perineal (região do escroto ao ânus) e alteração do controle da bexiga e intestino (síndrome da cauda equina) ou perda de força no pé, sendo, nestes casos, indicada cirurgia de urgência.

O tratamento das hérnias discais é, exceto em casos onde há perda de força ou síndrome da cauda equina, inicialmente realizado através do uso de medicamentos (analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares, entre outros) e fisioterapia (alongamento, RPG, Pilates, etc). A grande maioria dos pacientes com hérnia discal melhora sem precisar ser submetido a uma cirurgia, podendo o tempo até a melhora variar de poucos dias a várias semanas ou meses. A cirurgia é reservada aos poucos casos que não melhoram apesar de todas as medidas não-cirúrgicas adotadas.

A cirurgia para a hérnia de disco cervical é realizada, normalmente, através de uma pequena incisão na região anterior do pescoço, com ressecção microcirúrgica do disco intervertebral doente e substituição deste por uma prótese que pode ser de titânio ou material sintético (PEEK).

A cirurgia para hérnia discal lombar é realizada através de uma pequena incisão nas costas e, sob visão de microscópio, o disco intervertebral doente é ressecado. Não é necessária a colocação de prótese para substituição do disco lombar.

Doenças da coluna vertebral

Estenose de canal lombar

O canal vertebral é circundado pelo disco intervertebral, osso da vértebra e ligamentos. No seu interior passam as raízes nervosas que irão formar os nervos que inervam a região da quadril para baixo (membros inferiores, órgão genital, bexiga, intestino, etc).

O canal vertebral pode ser estenosado (estreitado) devido a um abaulamento/hérnia do disco intervertebral, hipertrofia (aumento) das articulações das vértebras (articulações facetárias) ou pela hipertrofia do ligamento amarelo. Pode também ocorrer em casos de espondilolistese (escorregamento de uma vértebra sobre a outra). A estenose do canal, quando significativa, pode provocar compressão das raízes nervosas originando um quadro de lombalgia com dor irradiada para os membros inferiores, que caracteristicamente piora quando o paciente anda alguns metros e melhora quando o paciente inclina o tronco para a frente ou quando senta/deita.

Assim como na hérnia discal o tratamento é, inicialmente, realizado através de medicação e fisioterapia, sendo a cirurgia reservada para os casos que não respondem ao tratamento não-cirúrgico.

O tratamento cirúrgico tem como objetivo aumentar o diâmetro do canal vertebral através da retirada da porção posterior da vértebra (laminectomia ou laminotomia) e ressecção do ligamento amarelo hipertrofiado. Quando há espondilolistese, pode ser necessária utilização de parafusos e hastes para fixar as vértebras e evitar o aumento do escorregamento entre elas.

Mielopatia cervical espondilótica (MCE)

A MCE é uma doença degenerativa (do envelhecimento) e é secundária a uma estenose do canal cervical (por abaulamento/hérnia do disco intervertebral, hipertrofia (aumento) das articulações das vértebras (articulações facetárias) ou pela hipertrofia do ligamento amarelo).

Nesta doença há compressão e lesão da medula espinhal cervical, podendo o paciente apresentar sintomas como cervicalgia/cervicobraquialgia (dor no pescoço e nos braços), tetraparesia (fraqueza nos braços e pernas), espasticidade (braços e pernas enrijecidos), hiperreflexia (exacerbação dos reflexos nos braços e pernas), dificuldade para caminhar, alteração do controle da bexiga e intestino, etc.

O paciente com mielopatia cervical espondilótica e sinais de sofrimento medular deve ser submetido a tratamento cirúrgico, que visa estabilizar o quadro atual do paciente e evitar a piora dos sintomas, entretanto normalmente ocorre melhora dos sintomas presentes.

A cirurgia a ser realizada varia de acordo com vários parâmetros, devendo o neurocirurgião assistente avaliar a melhor abordagem para cada caso.

Traumatismo raquimedular (TRM)

O traumatismo raquimedular acomete principalmente homens, no pico da idade produtiva. Nos EUA há uma incidência anual aproximada de 10.000 casos e uma prevalência de 191.000 casos. A principal causa de TRM é o acidente automobilístico de alta velocidade, sendo outras causas as quedas, lesões durante recreação, crimes violentos e acidentes de trabalho.

O TRM pode acometer os 3 segmentos da coluna (cervical, torácico ou lombar), sendo muito mais frequente na coluna cervical, devido à maior mobilidade deste segmento.

EM casos leves de TRM a vítima pode se apresentar assintomática ou apenas com dor na coluna, porém em casos mais graves pode haver tetraplegia ou paraplegia e perda do controle da bexiga e intestino.

Alguns casos necessitam de tratamento cirúrgico, que tem como objetivo a descompressão medular/radicular e a estabilização da coluna, que é alcançada através da utilização de próteses (parafusos, hastes, gaiolas metálicas, etc.).

Neuralgia do trigêmeo

Os nervos trigêmeos (quinto par craniano) são responsáveis pela inervação motora dos músculos responsáveis pela mastigação e pela inervação sensitiva de quase toda a face. É divido em 3 raízes (V1 - oftálmico/ V2 - maxilar; V3 - mandibular).

A neuralgia do trigêmeo se caracteriza por uma dor aguda, rápida, em choque, de forte intensidade, normalmente unilateral, em um ou mais dos territórios inervados pelo nervo trigêmeo. A causa mais comum é a proximidade a uma artéria (geralmente a a. cerebelar superior), sendo que as pulsações deste vaso sobre o nervo deflagram a dor. Existem outras causas menos comuns de neuralgia do trigêmeo como tumores e esclerose múltipla.

O tratamento inicial é medicamentoso e normalmente o paciente apresenta controle satisfatório das crises de dor. Quando a neuralgia é refratária à medicação em dose alta ou quando o paciente apresenta intolerância ao medicamento, pode estar indicado o tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico da neuralgia do trigêmeo pode ser realizado através de diferentes técnicas:

- microcirurgia com descompressão microvascular (é tratada a causa do problema, separando-se a artéria do nervo)
- neurólise do nervo trigêmeo com balão (cirurgia percutânea onde o nervo é comprimido e sofre uma lesão, extinguindo-se o estímulo doloroso)

- neurólise do nervo trigêmeo com radiofrequência (cirurgia percutânea onde um ramo do nervo sofre uma lesão térmica, extinguindo-se o estímulo doloroso no ramo lesado)

Cada uma destas técnicas apresenta riscos e benefícios e a escolha da melhor modalidade de tratamento deve ser analisada caso a caso pelo neurocirurgião assistente.

Dores crônicas

Tumores cerebrais

Os tumores cerebrais podem ser primários (originados de células do próprio cérebro) e secundários ou metastáticos (originados em outros órgãos do corpo e com implante no cérebro).

Os tumores primários podem ser benignos ou malignos. Dentre os tumores benignos intracranianos mais comuns se encontram os meningiomas e os neurinomas. Os gliomas são os tumores cerebrais primários malignos mais comuns e o glioblastoma multiforme (GBM) é um dos gliomas mais comuns e mais agressivos. Os tumores secundários (metástases) são sempre malignos.

Os sintomas variam de acordo com a localização do tumor, podendo o paciente apresentar desde uma cefaléia (dor de cabeça) leve e inespecífica até paralisia de um lado do corpo, perda da fala e, em alguns casos, coma.

O tratamento dos tumores cerebrais é muito variado, incluindo o acompanhamento radiológico, biópsia estereotáxica ou aberta, cirurgia com ressecção parcial/subtotal ou radical/total, quimioterapia, radiocirurgia e radioterapia. A ressecção microcirúrgica é requerida na maioria dos casos e tem como objetivo obter material para diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico, reduzir a pressão intracraniana, reduzir o volume tumoral a fim de prolongar o tempo de vida do paciente com a melhor qualidade de vida possível. A cirurgia tem como princípio básico não piorar o estado atual do paciente (primum non nocere).

Doenças do crânio e cérebro

Aneurisma cerebral

O aneurisma cerebral é uma dilatação de uma artéria cerebral devido a uma fraqueza na parede deste vaso, geralmente ocorrendo em região de bifurcação arterial, devido ao impacto do sangue nestas regiões.

Alguns fatores de risco mais importantes são hipertensão arterial (pressão alta), aterosclerose e tabagismo.

Devido à malformação da parede do aneurisma, que se torna mais fina que em um vaso normal, há o risco de rompimento com extravasamento de sangue para o cérebro. Este sangramento é chamado de hemorragia subaracnóide (HSA) e pode ocorrer desde um pequeno sangramento até um sangramento maciço.

O aneurisma cerebral não-rôto normalmente não produz sintomas, entretanto, quando há rompimento pode haver desde cefaléia (dor de cabeça) intensa acompanhada por náuseas/ vômitos e perda de consciência momentânea até quadros de paralisia de um lado do corpo, coma e óbito. O rompimento de um aneurisma cerebral é um quadro muito grave, mesmo quando o paciente permanece com poucos sintomas após a hemorragia, pois pode haver um novo sangramento a qualquer momento. O paciente com HSA deve ser internado imediatamente em uma UTI.

Aneurismas pequenos podem ser acompanhados através de exames que visualizam os vasos cerebrais (angiografia cerebral ou angiorressonância magnética). Já os aneurismas grandes e os rôtos devem ser tratados. O tratamento dos aneurismas cerebrais pode ser realizado através de microcirurgia com clipagem da base do aneurisma ou através de embolização com preenchimento do aneurisma por via endovascular. É importante frisar que ambos os tratamento apresentam riscos e a escolha entre um dos dois métodos deve ser avaliada pelo neurocirurgião que está cuidando do paciente.

Cranioestenose

A cranioestenose ocorre devido ao fechamento precoce de uma ou mais das fontanelas (moleiras), o que altera o padrão de crescimento do crânio, modificando sua forma. Pode ser uma alteração isolada ou pode fazer parte de alguma síndrome.

Existem vários tipos de cranioestenose:

- Escafocefalia (fechamento prematuro da sutura sagital - crânio em forma de canoa ou bola de futebol americano com proeminências frontal e occipital) - é a mais comum

- Braquicefalia (fechamento prematuro da sutura coronal - parte anterior do crânio fica achatada, com alteração da órbita)

- Trigonocefalia (fechamento prematuro da sutura metópica - proeminência da parte anterior do crânio)

- Plagiocefalia (fechamento prematuro unilateral da sutura coronal ou da lambdóide)

O tratamento cirúrgico das cranioestenoses é indicado para reduzir a pressão intracraniana ou por efeito estético e social, pois as crianças com esta alteração sofrem constrangimentos constantes, especialmente no ambiente escolar. Quanto mais precoce o tratamento maior a probabilidade de correção da deformidade.

Hidrocefalia

Os ventrículos cerebrais são cavidades presentes dentre dos cérebros e preenchidas pelo líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor. Existem 4 ventrículos intercomunicados (ventrículo lateral direito, ventrículo lateral esquerdo, terceiro ventrículo e quarto ventrículo). O LCR é continuamente produzido e absorvido pelo organismo.

A hidrocefalia é o aumento dessas cavidades e pode ser comunicante ou obstrutiva.

A hidrocefalia comunicante ocorre quando há alteração na produção (aumento) ou na absorção (redução) do líquor. é mais comum após quadros de meningite ou hemorragias cerebrais. A hidrocefalia obstrutiva ocorre quando há obstrução à circulação do líquor e, normalmente, é devida a tumores ou estenose do aqueduto cerebral.

É uma doença mais comum em crianças, entretanto pode ocorrer em qualquer idade. Os sintomas normalmente são devidos ao aumento da pressão intracraniana (dor de cabeça, náuseas/vômitos, sonolência, coma) e em crianças muito pequenas, com a fontanela (moleira) ainda aberta, pode haver o aumento do perímetro cefálico. Nos idosos é comum a ocorrência da hidrocefalia intermitente ou hidrocefalia de pressão normal, caracterizada pelos seguintes sintoma: confusão mental, incontinência urinária e alteração da marcha.

O tratamento pode ser realizado através de derivação ventrículo-peritoneal ou DVP (o LCR é transferido da cabeção para o interior do abdome através de um cateter passado pelo subcutâneo do paciente) ou, mais recentemente, através de terceiro-ventriculostomia endoscópica, onde é realizada uma abertura em um dos ventrículos, propiciando uma nova passagem para a circulação do LCR quando esta está obstruída. Nesta cirurgia endoscópica não é necessária a utilização de prótese, que pode apresentar várias complicações como disfunção ou infecção, entretanto não pode ser realizada em todos os casos, devendo o neurocirurgião optar pelo melhor método para tratar cada paciente.

Malformação arteriovenosa cerebral (MAV)

A MAV é uma malformação cerebral onde há um "novelo" de vasos sanguíneos malformados entre artérias nutridoras e veias de drenagem. São classificadas em 5 graus de complexidade, sendo a MAV grau 1 a mais simples e a grau 5 a mais complexa.

As MAV's normalmente provocam sintomas após sangramento destes vasos malformados, podendo ocasionar sintomas variados dependendo da localização da lesão e do volume do sangramento (cefaléia, paralisia de um lado do corpo, dificuldade para falar, coma, óbito, etc).

O tratamento das MAV's pode ser realizado através de acompanhamento angiográfico, microcirurgia, embolização, radiocirurgia ou associação destes métodos. A escolha da modalidade ideal de tratamento para cada paciente deve ser avaliada pelo neurocirurgião assistente.

Traumatismo crânio-encefálico (TCE)

Nos Estados Unidos da América ocorrem cerca de 1,5 a 2 milhões de casos de TCE por ano, o que acarreta anualmente 52.000 mortes, 70.000 a 90.000 pacientes sequelados e 2.500 pacientes em estado vegetativo persistente. O TCE é a principal causa de morte e incapacidade grave em adultos jovens nos EUA.

As causas mais frequente de TCE são acidentes com veículos (50%), quedas (principalmente nos extremos de idade), violência interpessoal (20%, com metade por arma de fogo), esportes e recreação.

O TCE pode ser classificado como TCE leve, moderado ou grave, de acordo com a repercussão sobre o cérebro. Existem várias lesões que podem ocorrer após um TCE, desde uma concussão (perda transitória da consciência e da memória) até um volumoso hematoma intracraniano.

Os casos mais leves de TCE podem ser acompanhados clinicamente e os mais graves podem necessitar de tratamento cirúrgico, que pode ser realizado através de implante de eletrodo para monitorização da pressão intracraniana, tratamento cirúrgico da fratura de crânio com afundamento, drenagem do hematoma intracraniano ou craniotomia descompressiva.

Acidente vascular cerebral (AVC)

O acidente vascular cerebral (AVC) ou Acidente vascular encefálico (AVE), também conhecido como "derrame cerebral" pode ser isquêmico ou hemorrágico.

O AVC isquêmico é ocasionado pela obstrução de uma artéria que leva sangue ao cérebro, havendo falta de oxigenação e morte do tecido cerebral irrigado por este vaso. Alguns fatores de risco para esta doença são hipertensão arterial (pressão alta), diabetes melito, aterosclerose, hipercolesterolemia (colesterol aumentado) e tabagismo.

O AVC hemorrágico é ocasionado ocorre devido ao rompimento de pequenos vasos sanguíneos com extravasamento de sangue para o cérebro, formando um "coágulo" no cérebro. Apresenta os mesmos fatores de risco citados para o AVC isquêmico.

O AVC isquêmico normalmente não necessita de tratamento cirúrgico, exceto quando é muito extenso e o inchaço cerebral ocasiona o aumento da pressão intracraniana, sendo necessária, nestes casos, a realização de uma craniotomia descompressiva. Quando o paciente chega ao Pronto Socorro em até 3 horas após o início do AVC pode ser realizada, após criteriosa avaliação do neurologista, o tratamento com medicamentos trombolíticos.

O AVC hemorrágico necessita de cirurgia quando o sangramento acomete áreas superficiais e possui grande volume, ocasionando aumento da pressão intracraniana.

O mais importante é a prevenção destas doenças com controle rigoroso da hipertensão arterial, do diabetes melito e controle dos níveis de colesterol e triglicerídeos, pois após o quadro ser instalado o risco de sequela é muito grande.